Vragen over milieu en gezondheid

1. Persoonsgegevens

Geslacht: *

Man

Vrouw

Anders dan bovenstaande

Wil ik niet zeggen

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Geslacht:'

* Achternaam:

Het veld 'Achternaam:' is niet (goed) ingevuld.

* Voorletters:

Het veld 'Voorletters:' is niet (goed) ingevuld.

* Straat + huisnummer

Het veld 'Straat + huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

* Emailadres:

Het veld 'Emailadres:' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer:

Het veld 'Telefoonnummer:' is niet (goed) ingevuld. Gebruik minimaal tien cijfers

Geboortedatum:

2. Gegevens verhuurder (indien van toepassing)

Naam:

Straatnaam en huisnummer

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Contactpersoon:

3. Probleem

* Wat is het probleem?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat is het probleem?'.

* Wie heeft er last van het probleem? Uzelf of (ook) uw gezinsleden of omgeving?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wie heeft er last van het probleem? Uzelf of (ook) uw gezinsleden of omgeving?'.

* Hoe lang bestaat het probleem?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Hoe lang bestaat het probleem?'.

* Heeft u door het probleem gezondheidsklachten gekregen? Zo ja, welke gezondheidsklachten?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Heeft u door het probleem gezondheidsklachten gekregen? Zo ja, welke gezondheidsklachten?'.

* Hoe lang bestaan de gezondheidsklachten?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Hoe lang bestaan de gezondheidsklachten?'.

* Heeft u zelf al iets gedaan om het probleem op te lossen?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Heeft u zelf al iets gedaan om het probleem op te lossen?'.

Heeft een andere instantie al iets gedaan om het probleem op te lossen?

Ja, ga naar de volgende stap (3.1)

nee, sla de volgende stap over

3.1 Ja, een andere instantie heeft al iets gedaan

Naam instantie:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Contactpersoon:

Ondernomen actie:

Heeft u nog een andere instantie ingeschakeld?

4. Probleem

Hoe denkt u dat het probleem opgelost kan worden?

Op welke manier kan de GGD Zuid Limburg hierbij helpen?

Wilt u nog iets anders vermelden?

5. Bijlagen

Foto’s / documenten

6. Toestemming

Ik geef op het volgende wel of geen toestemming: *De gemeente, provincie en/of woningbouwvereniging kunnen gecontacteerd worden om een beter beeld te krijgen van de situatie

Ik geef wel toestemming dat de GGD Zuid Limburg contact met de gemeente, provincie en/of woningbouwvereniging mag opnemen.

Ik geef geen toestemming op bovenstaande.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik geef op het volgende wel of geen toestemming:'

Ik geef op het volgende wel of geen toestemming: *Mochten er medische gegevens nodig zijn van een burger kan een van onze artsen contact opnemen met de huisarts/specialist.

Ik geef wel toestemming dat de GGD Zuid Limburg contact met de huisarts en/of specialist mag opnemen en mijn medische gegevens mag opvragen indien nodig.

Ik geef geen toestemming op bovenstaande.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik geef op het volgende wel of geen toestemming:'

[Melding Milieu en Gezondheid]

Melding Milieu en Gezondheid