Formulier Klachtencommissie - GGD Zuid Limburg

Formuliervelden

Als u geen gesprek of bemiddeling wil of vindt dat de klacht die u eerder heeft ingediend niet goed is opgelost, dan kunt u via dit formulier uw klacht voorleggen aan de klachtencommissie.

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

* Naam:

Het veld 'Naam:' is niet (goed) ingevuld.

Aanhef: *

Dhr.

Mevr.

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Aanhef:'

* Straat + huisnummer:

Het veld 'Straat + huisnummer:' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode:

Het veld 'Postcode:' is niet (goed) ingevuld.

* Woonplaats:

Het veld 'Woonplaats:' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres:

Het veld 'E-mailadres:' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer:

Het veld 'Telefoonnummer:' is niet (goed) ingevuld.

* Ik dien een klacht in namens:

Het veld 'Ik dien een klacht in namens:' is niet (goed) ingevuld.

Ik heb deze klacht al eerder ingediend *Heeft u deze klacht al eerder ingediend bij de GGD Zuid Limburg, maar bent u niet tevreden?

Nee

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Ik heb deze klacht al eerder ingediend'

* Tijdstip of datum voorval:

Het veld 'Tijdstip of datum voorval:' is niet (goed) ingevuld.

Medewerker:

* Omschrijving:

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Omschrijving:'.

Wat wilt u met de klacht bereiken: U kunt meerdere opties kiezen

Toelichting:

Getuigen: