Meldformulier Infectieziekten Zorgcentra

Formuliervelden

Verplichte velden zijn aangegeven met een *

* Naam en voorletter(s)

Het veld 'Naam en voorletter(s)' is niet (goed) ingevuld.

* Functie

Het veld 'Functie' is niet (goed) ingevuld.

* Organisatie

Het veld 'Organisatie' is niet (goed) ingevuld.

Naam instelling en afdeling (alwaar uitbraak speelt)

* Woonplaats instelling

Het veld 'Woonplaats instelling' is niet (goed) ingevuld.

Postcode

* Telefoonnummer

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

Ik wil melden

Gastro-enteritis

Luchtweginfectie

Huidaandoening

Geelzucht

Anders, namelijk

Is er reeds een verwekker vastgesteld?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Wordt er diagnostiek ingezet?

Ja

Nee

Wanneer is de eerste persoon ziek geworden?

Bij welke unit(s) zijn er zieken?

Uit hoeveel bewoners bestaat deze unit(s)?

Hoeveel zieken zijn er in totaal?

Zijn er ziekenhuisopnames of overlijdens ten gevolge van de uitbraak?

Zijn er zieke medewerkers?

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel?

Heeft u al maatregelen genomen? Zo ja, welke?

Heeft u behoefte aan informatie en/of advies?

Ja

Nee

Overige opmerkingen

Dit veld niet invullen!

Social Media