Melding doen van een calamiteit

Met dit formulier kunt u stap voor stap een calamiteit melden. Het formulier bestaat uit een aantal pagina's. Op de laatste pagina kunt u het ingevulde formulier versturen. Verplichte velden zijn aangegeven met een *.

Calamiteit

Soort calamiteit die u wilt melden: *

Ernstig schadelijk gevolg voor de cliënt

Overlijden van een cliënt

Nog onbekend

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Soort calamiteit die u wilt melden:'

* Datum:

Melder

Vul de gegevens van de melder in.

* Naam:

Het veld 'Naam:' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer:

Het veld 'Telefoonnummer:' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres waarop u de ontvangstbevestiging van deze melding ontvangt:

Het veld 'E-mailadres waarop u de ontvangstbevestiging van deze melding ontvangt:' is niet (goed) ingevuld.

Soort instantie:

Wat is de relatie tussen de calamiteit en de meldende instantie?

Meldende instantie

Gegevens meldende instantie

* Naam organisatie:

Het veld 'Naam organisatie:' is niet (goed) ingevuld.

* Straatnaam:

Het veld 'Straatnaam:' is niet (goed) ingevuld.

* Huisnummer:

Het veld 'Huisnummer:' is niet (goed) ingevuld.

* Postcode:

Het veld 'Postcode:' is niet (goed) ingevuld.

* Plaats:

Het veld 'Plaats:' is niet (goed) ingevuld.

* Telefoonnummer:

Het veld 'Telefoonnummer:' is niet (goed) ingevuld.

* E-mailadres:

Het veld 'E-mailadres:' is niet (goed) ingevuld.

* Soort instantie:

Het veld 'Soort instantie:' is niet (goed) ingevuld.

Hoofd- of onderaannemer: *Geef aan of uw organisatie hoofdaannemer of onderaannemer is.

Hoofdaannemer

Onderaannemer

Er is geen keuze gemaakt bij veld 'Hoofd- of onderaannemer:'

Naam hoofdaannemer:

* Bij welke voorziening van de organisatie heeft de calamiteit plaatsgevonden? In welke gemeente ligt deze voorziening?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Bij welke voorziening van de organisatie heeft de calamiteit plaatsgevonden? In welke gemeente ligt deze voorziening?'.

Betrokkenen

Vul in welke zorgverleners bij het incident zijn betrokken en wat de functies van alle betrokkenen zijn.
Indien de meldende instantie niet de hoofdbehandelaar is, graag de hoofdbehandelaar apart vermelden.

Namen en functies betrokken zorgverleners:

Behandelaar vanuit WLZ of ZVW

Wie waren er nog betrokkenen bij het incident, anders dan de zorgverleners? Geef a.u.b. de naam en de relatie tot de gebeurtenis of de cliënt aan.

Andere betrokkenen bij het incident en relatie tot gebeurtenis/cliënt:

Gebeurtenis

Geef een beknopte, feitelijke beschrijving van de situatie waar de melding betrekking op heeft.

* Wat is er gebeurd?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat is er gebeurd?'.

* Wat betekent dit voor de cliënt?

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat betekent dit voor de cliënt?'.

Wat was de aanleiding voor of de aanloop tot het incident?

Andere belangrijke feiten:

Wat wilt u verder nog kwijt over deze melding?